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介護保険事業所指定様式（地域密着・居宅介護支援・介護予防支援）
地域密着型サービス・居宅介護支援指定様式
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第二号（一） [Excelファイル／30KB] | 指定申請書 |
| 様式第二号（二） [Excelファイル／29KB] | 指定更新申請書 |
| 様式第二号（三） [Excelファイル／23KB] | 廃止・休止届出書 |
| 様式第二号（四） [Excelファイル／23KB] | 変更届出書 |
| 様式第二号（五） [Excelファイル／20KB] | 再開届出書 |
| 様式第二号（六） [Excelファイル／21KB] | 指定辞退届出書 |
| 様式第二号（七） [Excelファイル／33KB] | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 |
| 様式番号 | 付表名 |
|---|---|
| 付表第二号（一） [Excelファイル／24KB] | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（二） [Excelファイル／27KB] | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（三） [Excelファイル／46KB] | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（四） [Excelファイル／49KB] | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に 係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表第二号（五） [Excelファイル／58KB] | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に 係る記載事項（共用型） |
| 付表第二号（六） [Excelファイル／36KB] | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指 定に係る記載事項 |
| 付表第二号（七） [Excelファイル／27KB] | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（八） [Excelファイル／25KB] | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（九） [Excelファイル／37KB] | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（十） [Excelファイル／36KB] | 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（十一） [Excelファイル／17KB] | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（十二） [Excelファイル／17KB] | 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表番号 | 様式名 |
|---|---|
| 付表第二号（一）チェックリスト [Excelファイル／23KB] | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 付表第二号（二）チェックリスト [Excelファイル／22KB] | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（三）チェックリスト [Excelファイル／21KB] | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（四）チェックリスト [Excelファイル／24KB] | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）チェックリスト |
| 付表第二号（五）チェックリスト [Excelファイル／24KB] | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 の指定等に係る記載事項（共用型）チェックリスト |
| 付表第二号（六）チェックリスト [Excelファイル／29KB] | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事 業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（七）チェックリスト [Excelファイル／29KB] | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介 護事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（八）チェックリスト [Excelファイル／26KB] | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（九）チェックリスト [Excelファイル／31KB] | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事 項チェックリスト |
| 付表第二号（十）チェックリスト [Excelファイル／28KB] | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（十一）チェックリスト [Excelファイル／26KB] | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
| 付表第二号（十二）チェックリスト [Excelファイル／25KB] | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項チェックリスト |
